L'état de stress post traumatique (ESPT)

Selon la CIM-10 : « une situation ou à un événement stressant (de courte ou de longue durée) exceptionnellement menaçant ou catastrophique qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus » entraine « une réponse différée ou prolongée » dont la conséquence est dans 15 à 35 % des cas selon la nature de l'événement traumatique et le vécu subjectif du sujet, un ESPT.

L'ESPT qui peut s'accompagner de divers troubles comorbides qui sont parfois la seule manifestation clinique dont se plaint le patient qui ne fait pas le lien avec l'événement traumatique causal.

La prévalence vie entière de l'ESPT atteint en Europe, selon l'étude ESEMeD menée en 2004 sur un échantillon de 21 425 habitants de six pays d'Europe, 2.9 % des femmes et 0.9 % des hommes, c'est beaucoup moins qu'aux Etats-Unis. Il faudrait par conséquent rechercher systématiquement des antécédents traumatiques chez tous les patients qui consultent un professionnel de santé pour traiter la cause de certains troubles et non les conséquences.

L'IMPACT TRAUMATIQUE : L'ETAT DE STRESS AIGU

La dissociation et le détresse péritraumatique

Dans 70 % environ des cas, l'impact traumatique se manifeste par une réaction de détresse et/ou un état de dissociation péri traumatique (F 44) [LHT] qui est un état de conscience modifiée probablement destiné à soustraire la victime à l'horreur de la situation vécue.
Ces deux réactions péritraumatiques sont corrélées au risque de survenue d'un ESPT.
Il existe des échelles spécifiques de détresse péritraumatique et de dissociation péritraumatique. Elles permettent de surcroît de se faire une excellente idée de la symptomatologie de la détresse et de la dissociation péritraumatique [LHT].

Les études en imagerie cérébrale plaident en faveur de l'importance du modèle biologique ; la moitié des études en IRM ont mis en évidence une réduction du volume hippocampique ainsi que des anomalies de structure du gyrus temporal supérieur ou du cortex cingulaire antérieur. Des études en imagerie fonctionnelle (IRMf) et des épreuves d'activations cognitives vont dans le même sens.

Les études psychophysiologiques (potentiels évoqués, électrocardiogramme, polysomnographie), l'étude de la réaction de sursaut) permettent de mieux comprendre l'ESPT : à titre d'exemple, une tachycardie péritraumatique supérieure à 95 pulsations par minute (témoin d'un climat d'hyperadrénergie prolongé) a été associée au développement ultérieur d'un ESPT, tandis qu'une fréquence cardiaque inférieure à 80 apparaîtrait comme un facteur protecteur.

L'Etat de stress aigu des classifications internationales (F43.0)

La CIM-10 définit une « Réaction aiguë à un facteur de stress » qui est l'équivalent de « l'Etat de stress aigu » du DSM IV. Sa durée n'excède pas le mois au-delà duquel il devient, par définition, un Etat de stress post-traumatique (ESPT).
Pour que ce diagnostic soit retenu, les symptômes doivent nécessairement perturber la vie sociale et/ou professionnelle. Parmi les critères proposés, identiques au ESPT, retenons l'existence de symptômes dissociatifs péritraumatiques, de troubles dits neurovégétatifs (un état de qui-vive, des réactions de sursaut, des troubles du sommeil, des troubles cognitifs), d'intrusions de pensées, d'images, de cauchemars de répétition, de conduites d'évitement.
Les troubles neurovégétatifs sont spécifiquement liés à la réaction de stress, les intrusions et évitements à l'effraction traumatique.
La survenue d'un syndrome de stress aigu, tel qu'il est défini dans la CIM-10 ou le DSM IV, est un bon prédicteur d'ESPT ultérieur, surtout lorsqu'il s'accompagne d'un trouble de dissociation ou de détresse péritraumatique.

L'ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE (F43.1)

Clinique

Les troubles qui caractérisent le Stress post-traumatique surviennent toujours après une phase de latence pathognomonique, de durée variable, parfois très longue (plusieurs mois).

Pour la CIM-10, le syndrome de répétition reste l'élément prédominant du tableau clinique, il était pathognomonique de l'ancienne névrose traumatique de la nosologie européenne. On préfère à présent l'appeler syndrome intrusif. La victime revit le traumatisme par des pensées, des images, des sensations physiques : intrusives, répétitives et envahissantes. Les cauchemars relatifs à l'agression et les réveils nocturnes brutaux font partie du syndrome intrusif. Le traumatisé a l'impression que l'agression pourrait se renouveler surtout après un stimulus extérieur ou idéique (un film de violence ou un bruit inopiné par exemple). Tout se passe comme si l'événement traumatique était gravé sur une bande vidéo et que la télécommande du magnétoscope était devenue d'une extrême sensibilité. Il faut souligner que les cauchemars ne sont pas des rêves de désir : ils répètent littéralement la situation traumatique vécue et ne nécessitent aucun travail de décryptage compliqué. Les intrusions constituent des sortes de « mini expositions » naturelles qui devraient permettre une habituation progressive à l'horreur de la situation vécue, mais le syndrome d'évitement s'oppose à cette issue.

Pour reprendre la métaphore du magnétoscope, le syndrome d'évitement constitue une sorte de « zapping » des pensées, images, sensations et des situations rappelant ou symbolisant les circonstances du traumatisme initial. Parfois, le traumatisé lutte contre le sommeil pour éviter les cauchemars. Cela peut devenir un réel handicap social pour un représentant de commerce victime d'un accident d'automobile par exemple, ou un pompiste qui ne voudrait plus être confronté à la clientèle après un braquage. Les conduites d'évitement ne sont pas des phobies, car là aussi il s'agit d'éviter une situation bien précise en rapport avec un événement récent bien identifié.

Les troubles dits d'hyperactivation neurovégétative sont une hyper vigilance, un état de « qui-vive », une insomnie. Ils sont fréquemment associés à des troubles comorbides anxieux et dépressifs. La colère est un sentiment légitime quasiment constant. Elle est souvent mal orientée : contre soi-même ou contre les proches. Mais le thérapeute peut la mobiliser pour inciter la victime à se reconstruire.

Evolution de l'ESPT

L'évolution des troubles psychotraumatiques est variable.

Pour le DSM IV, un ESPT est aigu si sa durée d'évolution est comprise entre 1 et 3 mois, chronique au-delà. Il est de survenue différée si le début des symptômes apparaît au moins 6 mois après le facteur de stress.

Certains ESPT sont transitoires et traduisent des réactions adaptatives : ce sont des blessures psychiques qui ne nécessitent pas des soins spécialisés. D'autres, après plusieurs mois d'évolution, sans prise en charge le plus souvent, s'organisent sur un mode chronique, réalisant une « névrose traumatique », terme retenu dans la CIM-10, laquelle se pérennise et perturbe gravement le système défensif antérieur de la victime : on pourrait dire, de façon métaphorique, que la blessure s'est compliquée.



De nombreux outils peuvent être utilisés pour faire une évaluation psychologique de la victime présentant un ESPT : entretiens structurés ou semi structurés et des tests psychométriques [LHT].

LES TROUBLES COMORBIDES

L'ESPT n'est pas la seule conséquence psychopathologique des traumatismes. La comorbidité générale a été étudié, notamment par Kessler (1995) : les psychotraumatisés se voient en général poser plusieurs diagnostics psychiatriques, jusqu'à 3 dans près de la moitié des cas.

Les troubles dépressifs [...] sont plus fréquents que l'ESPT, atteignant la moitié des victimes psychotraumatisées, autant les femmes que les hommes. Les suicides ne sont pas exceptionnel chez les psychotraumatisés. La crise suicidaire [LHT] est la seule urgence en psychotraumatologie.

L'anxiété généralisée, le trouble panique, la phobie simple, la phobie sociale, l'agoraphobie atteignent entre 10 et 20 % des psychotraumatisés.

Les troubles somatoformes, qui ne figurent pas dans le DSM IV, sont une complication cliniquement fréquente.

Les conduites addictives à risque - toxicomanie et/ou alcoolisme - constituent une complication habituelle. Elles peuvent s'interpréter comme une tentative d'automédication contre les symptômes d'intrusion ou d'hyperactivation neurovégétative de l'ESPT.

Les troubles dissociatifs post traumatiques [LHT] peuvent devenir un mode de défense habituellement utilisée contre les intrusions psychotraumatiques pour éviter les phénomènes de reviviscence anxieuse. La Dissociative Experience Scale [LHT] un des questionnaires très simple d'utilisation, peut aider le thérapeute dans sa démarche diagnostique.

ORIENTATION

Inciter à porter plainte si l'événement traumatique est un délit ou un acte criminel.

Orienter la victime vers une association d'accompagnement social et judiciaire, parfois en fonction de l'événement traumatique [LHT].

Favoriser la procédure d'indemnisation [LHT] en lui conseillant de prendre un avocat [LHT] et un médecin conseil de victime dit de recours[LHT], indépendant des compagnies d'assurance en cas d'expertise d'évaluation des séquelles.

Les frais de recours peuvent être pris en charge par l'assurance de protection juridique [LHT] de la victime.

SOINS

Rechercher des événements traumatismes anciens qui pourraient compliquer le tableau clinique et le traitement.

Si la personne n'a pas d'antécédent traumatique, le traitement est relativement simple et bien codifié.

QUELQUES REFERENCES

  • Kessler R, Sonnega A, Bromet E et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 1995
  • Jehel L et Lopez G et col., Psychotraumatologie, Dunod, Paris, 2006
  • Kédia M. L'aide mémoire de psychotraumatologie: 45 notions. Paris: Dunod; 2008
  • Lopez G, Sabouraud Seguin A, Jehel L et col, Psychothérapie des victimes : traitements, évaluations, accompagnement, Dunod, Paris, 2006
  • Lopez G, Portelli S et Clément S, Les droits des victimes : droit, audition, expertises, clinique, Dalloz, Paris, 2007